Mal de Chagas, un corazón agrandado

La enfermedad del Mal de Chagas-Mazza está ampliamente esparcida por América latina, exactamente en 21 países entre los que está el Ecuador.  El país tiene zonas endémicas en la costa y amazonía, así como en  la provincia de Loja y algunas regiones subtropicales de la sierra.

En el continente se estima que hay 10  millones de personas que padecen este mal y en Ecuador serían unos 300 mil infectados, según el Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas y Crónicas (CIEI) de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE). La entidad investiga el parásito para ver su correlación en el país con el desarrollo del Mal de Chagas-Mazza, ya que 3,8 millones de personas corren riesgo de padecer la enfermedad. Solo entre el 25 y el 30 por ciento de los infectados por el t.cruzi desarrollan Chagas-Mazza.

Foto: PAHO

Foto: PAHO

El Mal de Chagas-Mazza es de las enfermedades transmitidas por un vector, en este caso son los insectos triatominos, vulgarmente conocido como chinchorro o chinche, que puede colonizar casas mal construidas en zonas rurales, sub urbanas y urbanas (se instalan en grietas o ranuras). Éste no es más que el transmisor del parásito tripanosoma cruzi, que pasa al ser humano a través de las heces del insecto que defeca al picar a su víctima.  Otras maneras de contraer el Mal de Chagas-Mazza es a través de transplante de órganos, transfusiones de sangre o durante el embarazo de la madre al hijo.

picadura de insecto

A pesar de la cantidad de personas afectadas, no es una enfermedad ampliamente conocida y muchas veces las personas no saben que están infectadas. No existe cura ni vacuna (por el momento, ya que está en desarrollo) cuando la enfermedad está en su etapa crónica. La prevención sigue siendo la mejor arma contra este mal.

La enfermedad tiene dos etapas: aguda (puede ser asintomática o manifestar fiebre y malestar), y crónica ( suele aparece luego de 20 o 30 años). Si se administran medicamentos en la etapa aguda la enfermedad es reversible.

rayoa x de corazón dilatado.

Chagas y sus efectos en el corazón

La última etapa es en la que ahondaremos más, ya que es en la que el cardiólogo interviene. Un 30 por ciento de los infectados desarrolla problemas cardíacos  (los daños se producen de manera continua y lenta), también el paciente desarrolla problemas en el sistema nervioso y digestivo.

El Mal de Chagas-Mazza hace que ciertos órganos, como el corazón, el colon o el esófago, se agranden.

Miocardiopatía dilatada con aneurisma apical debido al Chagas. 

El corazón agrandado por el Chagas produce cardiomegalias y bloqueos en el sistema de conducción eléctrica. La Organización Panamericana de la Salud dice que alrededor del 30 por ciento de los pacientes chagásicos van a desarrollar: miocardipatías, alteraciones en el ritmo y conducción del corazón (estas arritmias pueden derivar en muerte súbita), aneurisma apical, insuficiencia cardíaca por la destrucción progresiva del músculo cardíaco.  Entre los síntomas que aparecen en esta etapa se encuentran mareos, palpitaciones, fatigas, pérdida de conocimiento y falta de aire. La dilatación del corazón es mucho más común que la del colon y esófago que solo el 10 por ciento la sufren.

Las complicaciones derivadas del agrandamiento del órgano cardíaco se combaten con su respectivo tratamiento, que puede ser antiarrítmicos, diuréticos, vasodilatadores, anticoagulantes. En algunos casos es necesario el implante de dispositivos cardíacos como marcapasos o cardiodefibriladores.

Anticoagulación, la clave para prevenir un ACV

Uno de las principales causa de muerte en enfermedades cardiovasculares en el mundo son los accidente cerebrovasculares. En 2012, 6,7 millones de personas en el planeta murieron a causa de un acv, según la Organización Mundial de la Salud.  Sin embargo, la prevención puede ayudar a evitarlos o a conocer las señales de alerta para tener una atención temprana y disminuir las consecuencias del mismo. La antigoagulación juega un rol fundamental aquí.

Los accidentes cerebrovasculares suelen ser fenómenos agudos producidos por una obstrucción que impide el flujo sanguíneo hacia el cerebro. Esto suele producirse por los depósitos de grasa en las paredes de las arterias, pero otras causas son las hemorragias en los vasos cerebrales y los coágulos de sangre.

Uno de los factores de riesgo de los ACV son las arritmias capaces de producir coágulos sanguíneos que viajen hasta el cerebro y bloqueen el flujo, como la fibrilación auricular. Para los pacientes que sufren un acv pero además tienen la arritmia fibrilación auricular, las probabilidades de muerte son mayores.

Electrocardiograma con Fibrilación Auricular

La importancia de la anticoagulación en un paciente con arritmia

tomografía de un ACV

Para el médico que trata pacientes con fibrilación auricular el principal objetivo es prevenir el ACV, para eso se vale de una tabla llamada CHADS2 para medir el riesgo que el paciente tiene de sufrir un accidente. Se vale de los siguientes puntos:

- C = insuficiencia cardíaca

-H = hipertensión arterial

-A = Age (edad) si se es mayor a 75 años

-D = diabetes

-S2 = Stroke (se suma dos puntos si se tuvo un ACV anteriormente)

Valiéndose de estos puntos y cuánto suma el total final se conoce el riesgo de ACV del paciente. Si el resultado de cada letra da 0, entonces el riesgo es bajo, por lo que se recomienda al paciente tomar una aspirina diaria solamente. Cuando el valor es 1 el riesgo es moderado, entonces la indicación es la aspirina o un anticoagulante como podría ser la Warfarina o nuevos anticoagulantes orales. Si el resultado es 2 o más entonces se indicará al paciente el anticoagulante.

Existe también dos causas de cardio embolia que no corresponde a fibrilación auricular. Una de ellas es la embolia paradojal, en donde el trombo proviene de las venas profundas de los miembros inferiores a causa de trombosis venosa profunda. En esta condición el paciente tiene una patología congénita que se llama comunicación interauricular.

La segunda causa corresponde a los corazones dilatados (miocardiopatía dilatada), ya sean de causa isquémica, ideopática (causa desconocida) o congénita. Al estar dilatado el corazón se genera un remanente o estancamiento de sangre continuo, lo que puede activar los factores de coagulación y generar trombos en ese remanente.

Conoce tu riesgo de ACV aquí

Síntomas de cardio embolia

La escala de San Cincinnati, en base a los síntomas, la puede utilizar el paciente para saber si está sufriendo un ACV.

-Asimetría facial: haga que el paciente muestre los dientes o sonría frente a un espejo.

-Derivación de los brazos (cuando al levantar los brazos uno de ellos no responde): Haga que el paciente ponga los brazos extendidos durante 10 segundos y si un brazo cae hay pérdida del tono muscular.

-Lenguaje anormal: haga que el paciente diga “el perro de San Roque no tiene rabo”.  Si el paciente arrastra las palabras es anormal.

En la interpretación, si uno de estos puntos es anormal la probabilidad de ataque cerebral es de 72%, si dos son anormales es 85%.

¿Cómo actúan los anticoagulantes?

Los anticoagulantes actúan sobre distintos factores de coagulación, generando una disminución en la agregación plaquetaria, evitando la formación de trombos y como vulgarmente se dice “diluyendo la sangre”.  Esta anticoagulación puede llevar a riesgos hemorrágicos por el aumento en los tiempos de la coagulación.

Cuando un paciente sufre una herida, la coagulación se encarga de parar la sangre y la agregación de las plaquetas se encarga de generar un coágulo para posteriormente reparar y cicatrizar el tejido. Cuando un paciente toma anticoagulantes, este proceso fisiológico natural se enlentece, por lo que un paciente anticoagulado puede tender a hemorragias o sangrados.

Cuando un paciente tiene un infarto cerebral (acv isquémico por trombo) puede tener la posibilidad de transformarse en un acv hemorrágico, poniendo en riesgo aún más al paciente que toma anticoagulantes.

Por esto se debe realizar un método de imagen para poder seguir la evolución del infarto cerebral: tomografías y resonancias.

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Taquicardias supraventriculares: ¿Qué son y qué tipos hay?

Cuando el corazón acelera su ritmo de tal forma que pareciera que se sale del cuerpo, lo que estás experimentando son las taquicardias. Se producen cuando el corazón late a más de 120 latidos por minuto.

No todas las taquicardias son síntoma de enfermedad, a veces se producen como una respuesta normal del corazón al hacer ejercicio, sufrir un momento de estrés, tener fiebre alta o anemia. Sin embargo, hay otras que dan una señal de alerta. En el segundo grupo se encuentran las que se relacionan a alteraciones en el sistema eléctrico cardíaco y las que se relacionan a un daño en el músculo cardíaco. 

Supraventriculares

Las taquicardias supraventriculares, como su nombre lo dice, son las que se originan por encima del ventrículo y tienen que ver con un daño en el músculo cardíaco.

Las supraventriculares es un tipo de arritmia, pero suelen ser menos agresivas que las que se producen en el ventrículo. Otra característica es que son paroxísticas (que suceden de vez en cuando).

Dentro de las taquicardias supraventriculares se encuentran los siguientes tipos de arritmias:

-Taquicardia por reentrada intranodal: es la más común de las taquicardias. Se dan más frecuentemente en mujeres, se presentan entre los 30 y 40 años generalmente, y los episodios pueden suceder a lo largo de toda la vida. Son de inicio y culminación súbita, pueden prolongarse por periodos de taquicardia que pueden durar segundos u horas, dependiendo la tolerancia del paciente.  El paciente puede llegar a tener frecuencias cardíacas por encima de 150 latidos por minuto. Esto puede provocar desmayos.

Su diagnóstico se realiza haciendo el electrocardiograma durante la taquicardia. Por eso es de difícil diagnóstico, ya que la mayoría de los pacientes llegan a la emergencia del hospital una vez que ya pasó el episodio.

La causa de esta taquicardia radica en el envejecimiento o deterioro del sistema de conducción del nódulo auriculoventricular. No guarda relación con el tipo de dieta, medicación o infartos.  Su tratamiento definitivo es la ablación, puede tratarse con medicación pero su aparición está condicionada al uso de medicación, es decir, que si se deja de tomar la medicina puede volver a aparecer.

-Taquicardia mediada por vía accesoria (Wolff- Parkinson- White): es la taquicardia más común en pacientes jóvenes.  Su aparición representa un problema de una malformación del sistema de conducción. Se puede presentar en las primeras décadas de vida. Su diagnóstico se realiza mediante un electrocardiograma hecho durante la taquicardia o en ritmo sinusal. Ahí se puede observar el patrón típico del síndrome de Wolff-Parkinson-White.  Se inicia súbitamente y desaparece súbitamente. Puede generar taquicardias que van desde 150 latidos por minuto hasta 250 o más. Si el ritmo llega a estos niveles es peligroso porque pueden generar desmayos y si el paciente además tuviera fibrilación auricular pre exitada (fibrilación auricular más Wolff-Parkinson-White), podría causar una muerte súbita.

El tratamiento  definitivo consiste en evaluar el riesgo de muerte súbita a través de un estudio electrofisiológico con posterior ablación. Estos “cables”  adicionales (tejido nervioso de conducción eléctrica cardíaca) que producen la arritmia suelen estar ubicados en el surco aurículoventricular, en el lado izquierdo del corazón.  Puede darse tratamiento médico con antiarrítmicos (amidarona, flecainida-propafenona) pero estas medicaciones suelen tener efectos adversos no deseados.

Fibrilación auricular pre exitada con WPW

-Taquicardias auriculares:  se producen en la aurícula y  son las menos comunes. Pueden aparecer en edad tardía y guardan relación con alteraciones estructurales el corazón como enfermedades valvulares (tanto de la tricúspide como de la válvula mitral) o por activación ectópica (fuera del lugar normal) de potenciales en grupos de células distribuidas al azar en la aurícula (por ejemplo, alrededor del nódulo sinusal, alrededor del seno coronario).

Se diagnostican realizando un electrocardiograma durante la taquicardia, o mediante holter. Suele ser de difícil diagnóstico ya que muchas veces son episodios paroxísticos de corta duración. Pero existen episodios de taquicardias auriculares de larga duración, como los aleteos auriculares.

Su tratamiento puede ser realizado con medicación antiarrítimica y , en algunos casos, si se logra identificar la taquicardia se puede hacer una ablación con mapeo tridimensional.

aleteo auricular

¿Qué es un implante de marcapasos?

Para hablar del implante de marcapasos primero hay que explicar un tipo de arritmia: bloqueos auriculoventriculares. Se trata de trastornos de la integridad del sistema de conducción en donde una parte o varias de las ramas de su sistema están dañadas. Esto se puede observar en el electrocardiograma que presenta trastornos. Cuando las ramas del sistema de conducción se dañan en su totalidad evitan el pasaje de impulsos eléctricos y disminuyen la frecuencia cardíaca generando síntomas como: mareos, desmayos, fatiga inexplicada al hacer ejercicio físico, cansancio al caminar o al subir y bajar escaleras. Para atribuirse alguno de estos síntomas debe tomarse el pulso y si es menor a 60 latidos por minuto deberá consultar al médico.

Existen dos tipos de marcapasos: permanentes y transitorios. Estos últimos se implantan de manera temporal para estabilizar al paciente hasta poder realizar el implante definitivo.

marcapasos transitorio

¿Qué condiciones requieren la colocación de un marcapasos de urgencia?

-Bloqueo auriculoventricular completo

-Bradicardia sinusal sintomática

-Paro sinusal

-Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular

Existen otras condiciones en donde el médico evalúa la indicación de un marcapasos poniendo en la balanza el riesgo y beneficio.

Tecnología de marcapasos

-Existen marcapasos bicamerales y unicamerales.

Unicamerales: como su nombre lo indica colocan un catéter (cable) en una cámara del corazón (ventrículo derecho). Se reservan para los pacientes con fibrilación auricular crónica y pacientes menores de 75 años de edad, donde el riesgo de colocar otro cable es mayor.

unicameral

Bicamerales: es la elección más común y preserva la conducción auriculoventricular poniendo dos catéteres en las cámaras del corazón (aurícula derecha y ventrículo derecho).  Son usados en los pacientes en los que se puede mantener el ritmo sinusal.

bicameral

-Sensor de movimiento: Los marcapasos constan de un cristal que es sensible al movimiento e interpreta que el movimiento es actividad física y aumenta la frecuencia cardíaca. De la misma manera detecta al paciente en reposo, por lo que puede ser controlada la frecuencia cardíaca para que esté lo más cercana a la normalidad.

¿Cómo es el procedimiento quirúrgico?

El procedimiento se hace –de preferencia- con anestesia local y sedación ligera.  Tiene una duración entre una a dos horas.

El lugar de acceso por lo general es el lado izquierdo del cuerpo, por debajo de la clavícula. Se realiza una incisión de aproximadamente tres o cuatro centímetros y se prepara el lugar donde va a estar el bolsillo del marcapasos (lugar que contiene el marcapasos dentro del pecho). El bolsillo puede estar alojado por debajo del músculo pectoral o por encima del músculo pectoral.

Mediante una técnica de punción se realiza el acceso al sistema venoso y la colocación del catéter empleando los rayos X. Se realiza la fijación del marcapasos  al músculo y se cierran los planos musculares hasta el cierre de la piel.

Post quirúrgico

Se realiza en un área de cuidados coronarios y requiere la observación continua del ritmo cardíaco y control con radiografía de tórax.

Los cuidados en casa postquirúrgicos implican no levantar el brazo por encima del hombro durante un mes, evitar levantar pesos con el brazo donde se realizó el implante. Realizar la limpieza de la herida quirúrgica manteniendo la esterilidad.  

El primer control debe de realizarse a los 15 días con una radiografía de tórax y un electrocardiograma . El
control se repite a los 30 días y luego a los 90 días, siempre y cuando no existan complicaciones.