La reina de las arritmias: FA

La fibrilación auricular es una arritmia potencialmente mortal por su riesgo de producir un ACV. Pero puede ser controlada con medicación o curada definitivamente con  ablación, utilizando un sofisticado sistema de mapeo 3D del corazón. En Guayaquil ya existe esta tecnología y profesionales que la utilicen.

Drs Luis Gómez Macías y equipo ablacionando. 

Tiene una forma particular de presentarse que la diferencia del resto de las arritmias, el paciente que sufre fibrilación auricular (FA)  siente palpitaciones en salva y son irregulares. Quien las sufre puede notar esto fácilmente al tomarse el pulso. Generalmente se presenta entre los 18 y los 80 años y afecta mayormente a las personas con estatura alta y sobrepeso.  Otros síntomas son cansancio, fatiga, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular (ACV).

La FA afecta a la aurícula izquierda del corazón y hace que el órgano no se contraiga correctamente. El mayor riesgo que conlleva es que puede producir accidentes cerebrovasculares y esto aumenta la mortalidad del paciente. 

Dos orígenes posibles

Esta arritmia puede ser de dos tipos: de sustento orgánico o valvular y de sustento arrítmico.

·         Sustento orgánico o valvular: significa que hay una cardiopatía asociada, el paciente es más complejo porque la FA es la consecuencia de acontecimientos o cambios degenerativos que está sufriendo el corazón.  Esto puede ser por ejemplo una válvula del lado izquierdo del corazón que se torne insuficiente y hace que aumenten los volúmenes de la aurícula y por lo tanto hace que el paciente genere un FA.

En el caso de que el paciente cumpla con los criterios se procede a reparar la válvula y evaluar si puede mejorar o no la arritmia. A veces el problema no es la válvula sino que el paciente tiene el corazón agrandado o dilatado por infartos o puede ser también por consecuencia de una enfermedad como el chagas (parásito que anida en los órganos, los inflama y genera fibrosis, es decir, tejido cicatrizal). En estos casos, explica el electrofisiólogo Luis Gómez Macías “al dilatarse, la aurícula pierde su forma de conducción y genera arritmias”.

·         Sin cardiopatía valvular u orgánica: los pacientes tienen focos arrítmicos que se generan en las venas pulmonares (venas que llevan la sangre del pulmón al corazón). Estos focos disparan estímulos eléctricos hacia la aurícula generando fibrilación auricular. Estos focos también pueden existir en la vena cava superior y en el seno coronario, existen también ganglios de excitación. El paciente ha nacido con esos focos y se pueden activar en algún momento. El sistema de conducción eléctrico del corazón es uno solo durante el proceso embrionario. A medida que el corazón se va agrandando se van ubicando las estructuras pero a veces quedan células anidadas en los lugares de las venas y estas células tienen actividad propia. La FA puede ser hereditaria.

reconstrucción 3d del corazón con sistema Ensite

Tratamiento

Cada uno de los tipos de arritmias tiene una aproximación diferente para ser tratada. Cuando el problema es orgánico o valvular  “uno tiende a cambiar esa válvula y la fibrilación auricular se revierte”, asegura Gómez Macías. Cuando no es orgánico se recurre al tratamiento médico o intervencionista.

“En ambos tipos se trata la arritmia y se busca prevenir el ACV. Se usa una escala de riesgo que se llama CHADS2, que utilizo todos los días con estos pacientes. Según cuantos puntos se determina el riesgo de ACV.  La C es de problemas insuficiencia cardíaca, la H de hipertensión, la A de edad (age), la D de diabetes y la S de Stroke y el 2 es porque da dos puntos si es que ya tuvo un ACV”, cuenta el especialista y dice que según el puntaje se sabe el riesgo de ACV que tiene el paciente.

Tabla de CHADS2 donde se observa el riesgo anual de ACV de acuerdo al puntaje obtenido.

Si quiere calcular su riesgo de ACV puede ingresar aquí.

Un camino es tratar con antiarrítmicos, como pueden ser la Amiodarona y la Propafenona. La primera tiene muy buenos resultados pero hasta un 27 % de efectos adversos como problemas de tiroides y fibrosis pulmonar, entre otros. Los pacientes con problemas hepáticos no pueden tomarla. En el caso de la propafenona  se utiliza solo en pacientes sin cardiopatía asociada o fibrosis pulmonar o epoc. 

Ablación o aislamiento de venas pulmonares

Es un procedimiento que se realiza utilizando  un sistema de mapeo tridimensional. Se accede a la aurícula izquierda a través de catéteres que van por las venas y se llega a los focos arrítmicos. Allí se realiza el aislamiento de las venas pulmonares gracias a aplicar radiofrecuencia, es decir un catéter que tiene calor y quema el tejido que produce la arritmia. “Está a 45 grados centígrados, es como agua caliente no agua hirviendo”, ejemplifica Gómez Macías y agrega que “este procedimiento beneficia al paciente que no tiene un problema orgánico puntual. Ha demostrado tener en el primer procedimiento un éxito entre  75 y 85 por ciento. El segundo procedimiento tiene un éxito de 85 por ciento”.  El motivo por el que algunas veces hay que volver a ablacionar es porque al quemar el tejido puede necrosarse completamente o regenerarse. Cuando sucede esto último se vuelven a conectar las venas y a veces hay que hacer un segundo procedimiento para poder curar al paciente.

Ambos especialistas coinciden en que el paciente ideal para una ablación es aquel que es menor de 75 años, que tenga FA paroxística (que sea reciente  o con episodios esporádicos), sin problemas valvulares, que haya sido refractario a tratamiento médico y que su corazón no esté del todo modificado. Las personas que tienen fibrilación auricular crónica no son candidatas a la ablación ya que luego de mucho tiempo el corazón se adecua a esa manera de latir.

En el quirófano

Para realizar una ablación de FA se utiliza anestesia general e intubación. El procedimiento se realiza con catéteres que se introducen por una punción venosa.  El aislamiento de venas pulmonares dura entre dos a tres  y una vez terminado el paciente se despierta y pasa a recuperación. Requiere 24 horas de internación post operatorio y  la medicación antiarrítmica se continúa dando por tres meses. Luego, se evalúa el éxito con un holter.

El primer control después de la ablación es a los 15 días y luego al mes. A los 15 días el paciente ya puede comenzar a retomar sus actividades laborales y su vida cotidiana, siempre bajo autorización del especialista tras el primer control.

Las posibles complicaciones van entre 4,5 a un 5 por ciento. Ellas pueden ser hematomas en el  sitio de punción, dolor pericárdico (0.25 por ciento) y la más grave  es la perforación cardíaca (0.25 por ciento). Esta perforación cardíaca es potencialmente mortal. Puede haber también pericarditis (inflamación del corazón) y pseudo aneurisma (0.25 a 075 por ciento).

Ensite de Saint Jude Medical

Ante la pregunta de cuál es la diferencia entre el tratamiento médico y el intervencionista en la calidad de vida del paciente, Gómez asegura que es que con la ablación que el paciente puede curarse definitivamente la arritmia. “Eso se evalúa de tres a seis meses o a un año. Puede pasar también que después del aislamiento de venas pulmonares el paciente tenga arritmias pero que no tenga síntomas, que los episodios sean tan cortos que no los registre. Otra opción es que al hacerle la ablación la medicación comience a hacerle efecto. Pero también puede pasar que no haya éxito”, afirma Gómez Macías. La falta de éxito sucede cuando la aurícula se ha deformado tanto que por más que uno saque los focos arrítmicos se han creado otros focos en el corazón.

El sistema de mapeo tridimensional es un aparato de radiofrecuencia costoso llamado Ensite y hay pocos centros que lo tienen en Ecuador. En Guayaquil ya hay algunas pocas instituciones que cuentan con esta tecnología.